Bekkeløsning – i hodet?

Du kan også lese dette innlegget på: Danish

Ny forskning viser at…

gluteus medius triggerpunkter

Myofascielle triggerpunkter i hoftemuskelen m. gluteus medius gir smerter til hofte og rygg.

Danske forskere har nå funnet ut at smertene mange kvinner opplever under og etter graviditet er psykisk betinget og skyldes økt smertefølsomhet, ikke et løst bekken. Doktorstipendiat Thorvaldur Skuli Palsson sier at man i stedet bør se «på sammenhængen mellem kvindens biologiske og psykiske helbred”.

I klartekst: har man smerter som vanligvis diagnostiseres som bekkenløsning, er smertene sannsynligvis psykisk betinget.

Det finnes en annen, godt dokumentert biologisk og fysisk forklaring på slike smerter. Den skal jeg vende tilbake til litt senere.

Hva er bekkenløsning?

«En norsk undersøkelse fra 2006 viste at nesten halvparten av alle gravide kvinner hadde hatt slike smerter i løpet av svangerskapet»

Bekkeløsning, eller bekkenleddsyndrom, er smerter i forskjellige områder av bekken og rygg i tilknytning til svangerskap og fødsel. En norsk undersøkelse fra 2006 viste at nesten halvparten av alle gravide kvinner hadde hatt slike smerter i løpet av svangerskapet.

Jeg har ikke sett noen tall på hvor mange prosent av disse kvinnene stipendiat Palsson mener har bekkenløsningssmerter som er forårsaket av overfølsomhet og dårlig psykisk helbred, men hans forskning antyder at det er mange.

Ettersom de fleste kvinner får barn, ca. 50 % av dem får smerter, og en stor del av disse smertene (25 – 40 %?) skyldes at det er noe galt med kvinnenes «psykiske helbred», må man kunne anta at nesten halvparten av alle kvinner har en eller annen funksjonell eller psykiske lidelse. Hvis vi generaliserer videre tyder altså forskningen på at man bør se på den psykiske helbreden til ca. 20 % av menneskeheten. Dette er store tall.

Jeg ser for meg en ny gullalder for medisinalindustri, psykiatere og psykologer.

Iliopsoas

M. iliopsoas er en ryggmuskel som kan gi smerter og stivhet til lenden.

En mer konvensjonell forklaring på smertene er at det skjer endringer i hormonbalansen for å forberede kroppen på fødselen: symfyse og andre ledd (iliosacral-og bekkenledd) skal bli løsere slik at barnet lettere kan passere gjennom fødselskanalen. I tillegg forskyves og økes belastningen på forskjellige leddbånd og muskler.

Selv om bekkenet ikke er veldig «løst» under og etter svangerskapet, utsettes enkelte muskelgrupper for store påkjenninger. De muskelskadene mange kvinner pådrar seg i løpet av graviditeten kan resultere i smerter som fortsetter i mange år, også etter fødsel, kanskje livet ut.

Smerter – i kroppen eller i sinnet?

For mange leger fremstår smerter som mystiske fenomener som hører hjemme i psyken. Man har naturligvis lært på legestudiet at smerter skyldes påvirkning av reseptorer i nervesystemet, men når man ikke finner slike påvirkninger (nerver i klem, inflammasjoner, fibersprengninger, artrose i ledd etc.) ved hjelp av skanninger eller blodprøver, er det kort vei til å anta at smertereseptorene slett ikke er påvirket.

Hva er det så som produserer opplevelsen av smerte? Jo, selve organet som skal registrere smertene; sinnet, eller sinnets materielle substrat, hjernen. Den er dysfunksjonell, har en funksjonsfeil. Slike funksjonsfeil kalles i henhold til en populær retning innen medisinen for funksjonelle lidelser. Hjernen fungerer feil…

Med utgangspunkt i dette trossystemet er neste tankesprang nærliggende: smerter hvor man ikke kan måle seg frem til somatiske årsaker, eksisterer rent faktisk ikke. Slike smerter tilhører sjelelivet, psykologien, og skal følgelig behandles med psykologiske metoder; samtaleterapi, kognitiv atferdsterapi o.l.

Man skal lære ikke å oppleve de ikke-eksisterende smertene. Alternativt, eller i kombinasjon, kan man behandle det dysfunksjonelle tenke/føleorganet, hjernen, medikamentelt. Vi er over på psykofarmaka, og ballen er nå fullstendig over på psykiaternes banehalvdel.

Saltvannsinjeksjoner og smerter

Piriformis

M. piriformis er en dyp hoftemuskel som gir smerter bekkenløsning-lignende smerter til området rundt halebenet og dypt inn i hoften – også hos menn.

I sitt forskningsprosjekt om bekkenløsning gav stipendiat Palsson og medarbeidere en gruppe ikke-gravide mennesker, deriblant menn, injeksjoner med saltvannsoppløsning rundt leddene i bekkenet. Det er uklart, men sannsynlig, at «rundt leddene» betyr i musklene rundt leddene. Disse personene fikk kortvarige smerter som tilsvarte de smerter som vanligvis blir diagnostisert som bekkenløsning. Herav konkluderte man at smertene ikke kan tolkes som forårsaket av løse bekkenledd, ettersom, som stipendiat Palsson innsiktsfullt kommenterer: «En rask mand får jo ikke bækkenløsning.»

Det er det lett å være enig i, selv for oss mindre innsiktsfulle mennesker. Men hvis det ikke er løse ledd som skaper disse smertene; hva er det da? Når mennesker av begge kjønn opplever samme type smerter («bekkenløsning») når de får saltvannsinjeksjoner i samme områder av kroppen, er det en nærliggende hypotese at det er fysiske strukturer som forårsaker smertene, ikke en dysfunksjonell hjerne og dårlig mental helbred.

For «en rask mand» utvikler vel ikke plutselig samme dårlige «psykiske helbred» og smertefølsomhet­ – etter å ha fått injeksjoner av saltvann – som mange gravide angivelig sliter med?

Finnes det andre forklaringer på smerter?

Det gjør det faktisk, og dette er forklaringer som er basert på godt dokumenterte evidensbaserte kunnskaper som har vært tilgjengelig lenge.

Myofascielle triggerpunkter – muskulære smerter

«forskjellige muskler gir forskjellige smertemønstre, men de samme muskler gir alltid nøyaktige de samme refererte smerter, og disse smertene er de samme fra person til person»

Det overnevnte eksperimentet med saltvannsinjeksjoner ligner på de «klassiske» smerteeksperimenter som dr. John Kellgren, senere professor i reumatologi, utførte i 1938 på en rekke friske mennesker. Han injiserte små doser saltvannsoppløsning i forskjellige muskler, og registrerte at injeksjonene forårsaket bestemte smertemønster, vanligvis i god avstand fra injeksjonsstedet (referert smerte).

Kellgren oppdaget at forskjellige muskler gir forskjellige smertemønstre, men de samme muskler gir alltid nøyaktige de samme refererte smerter, og disse smertene er de samme fra person til person. F.eks. forårsaker forskjellige områder i hoftemuskelen m. gluteus medius smerter i hofte og rygg, ofte kjent som lumbago.

Naturvitenskapelig forskning har krav til etterprøvbarhet og forutsigbarhet. Refererte smerter fra musklene er vanlige og forutsigbare. De fleste mennesker har opplevd eller opplever stadig slike smerter – som gjerne diagnostiseres som «nerver i klem», «stress» eller «psykogene».

«Sprøyter man saltvann inn i en muskel hos en mann, gir det samme smerteopplevelse som når man sprøyter saltvann inn i samme muskel på en kvinne»

Dr. Kellgren trakk andre slutninger enn stipendiat Palsson: mennesker har muskler som reagerer på samme måte, uavhengig av om man er kvinne eller mann. Sprøyter man saltvann inn i en muskel hos en mann, gir det samme smerteopplevelse som når man sprøyter saltvann inn i samme muskel på en kvinne. Muskler er vanlige kilder til smerter. Når man gir injeksjoner i musklene til en rekke personer av begge kjønn, og alle får samme type smerter – som i Palssons forsøk – er det temmelig spenstig å tolke smertene som psykogene. Med respekt å melde: det burde være mer nærliggende å konkludere med at smerten er fysiologisk – etter som de oppstår umiddelbart etter en spesifikk fysiologisk påvirkning.

Dr. Kellgrens forskningsresultater ga støtet til dr. Janet Travells forskning gjennom nærmere seks tiår. Hun ble i sin tid verdenskjent da hun som lege i Det Hvite Hus kurerte president Kennedy for hans kroniske ryggsmerter.

Dr. Travell begynte sin studier av smertenes fysiologi på 1940-tallet. Dette resulterte i to-bindsverket «Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual» som hun ga ut på begynnelsen/midten av 1980-tallet sammen med dr. David Simons. Her gjøres det systematisk rede for forskningen som førte til identifikasjonen og effektive behandlingsprosedyrer av de vanligste smertemønstrene som svært mange til daglig sliter med.

Travells forskning påviste at de fleste smerter i muskler og ledd skyldes myofascielle triggerpunkter. Slike punkter består av aktiverte muskelfibre som danner smertefulle knuter i stramme muskulære bånd som både svekker og forkorter muskelen. Myofascielle triggerpunkter er muskelfibre som er blitt dysfunksjonelle på grunn av fysiske skader. Dette kan være direkte traume (støt, slag, overbelastning), indirekte mikrotraumer (langvarig overbelastning) eller akutt overbelastning (f.eks. tunge løft). De skyldes ikke dårlig «psykisk helbred».

Svangerskap og myofascielle triggerpunkter

adductor-magnusTP

M. adductor magnus kan gi smerter i lyske og lår, samt inn i vagina eller rectum.

Enkelte muskelgrupper blir ofte overbelastet under graviditet, og kan utvikle myofascielle triggerpunkter som gir refererte smerter til rygg og hofter. De muskler som blir særlig belastet under graviditet er m. iliopsoas (dyp ryggmuskel), m. piriformis (dyp hoftemuske), m. adductor magnus og longus (muskler medialt i lår), samt m. rectus femoris (lårmuskel).

Hos de fleste kvinner forsvinner smertene en stund etter at belastningen er over, dvs. etter fødselen, men mange fortsetter å ha smerter i hofte og rygg i mange år etter fødsel. Triggerpunktene har etablert seg, og dersom de ikke blir korrekt deaktivert, fortsetter de å skape smerter, av og til resten av livet. Triggerpunkter i muskler som opprinnelig ble aktivert pga. overbelastning, kan gi opphav til andre myofascielle triggerpunkter i assosierte muskler. Her er det særlig m. gluteus medius utsatt.

Dette er ikke psykologi. Det er fysiologi.

En av pasientene vi har behandlet for slike smerter kom sammen med sin datter. Kvinnen fikk smertene under svangerskapet da hun var gravid med denne datteren som nå var 50 år. Etter en serie behandlinger med «dry needling» der triggerpunktene ble deaktiverte, fikk hun full bevegelighet i bekken og rygg igjen, og smertene forsvant nesten fullstendig.

Damen hadde ingen psykiske problemer, men var hemmet av fysiske smerter. Da smertene ble fjernet, kunne hun igjen – etter 50 år – bevege seg fritt. På samme måte som innsprøytninger av saltvann i muskler ikke fører til psykiske problemer, gjør heller ikke myofascielle triggerpunkter det – selv om det naturligvis er en påkjenning å leve med smerter i år etter år.

Travell & Simon's Myofascial Pain and Dysfunction SetEtter at førsteutgaven av «Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual» kom i 1983 har det egentlig ikke vært noen nyhet at myofascielle triggerpunkter er den hyppigste årsak til smerter i muskler og ledd.

Det har heller ikke vært noen nyhet at slike smerter vanligvis er enkelt å fjerne ved hjelp av moderne «dry needle»-teknikker. Men av en eller annen grunn ønsker ikke legene å vite dette. De fortsetter stadig å lete etter nerver i klem, inflammasjoner, artroser og skadede ledd når pasientene klager over smerter. Og finner man ingenting der, leter man i hodet.

 

 

 

 

Legg igjen en kommentar

2 kommentarer

  1. Hei

    Tusen takk for denne bloggen om artikkelen om Palssons forskning på bekkenløsning!
    Jeg har delt den til min side Facebookside Bekkenløsning Pelvic girdle pain
    https://www.facebook.com/pages/Bekkenl%C3%B8sning-Pelvic-girdle-pain/475526812506163

    Jeg tror mange «bekkenløse» kan finne trøst, oppmuntring, kunnskap og også tips om en behandling de kan ha lyst til å forsøke, i det du har skrevet!

    Men jeg lurer på om ikke Thorvaldur Skuli Palsson er kommet litt uheldig ut i denne artikkelen? Den er opprinnelig skrevet av dansk (?) journalist og publisert i Videnskab.dk – antakelig i forbindelse da med at Palsson disputerte for doktorgraden 2. oktober i Aalborg. Brit Stuge – norsk forsker og «bekkenløsnings-guru», internasjonalt anerkjent -. var en av opponentene.
    Palsson er vel det vi kaller » smerteforsker». Jeg tror – og håper virkelig! – at ved å lese hans publisert artikler og evt. doktorgraden hans, så vil bildet av hva han mener bli mer nyansert.

    Hilsen Anne Høidahl

    • Takk for innspill, og takk for at du deler.

      Jeg tror imidlertid at smertepasienter kan klare seg meget godt uten oppmuntring og trøst dersom de kan bli kvitt sine smerter – og det er faktisk det jeg jobber med: fjerner smerter hos pasienter som har «prøvd alt», som de gjerne sier. Som oftest er det middelaldrende mennesker som har hatt kroniske smerter i muskel-skjelett-systemet gjennom mange år («gamle» bekkenløsningsmerter, rygg og hoftesmerter, knær, albuer, skuldre, nakke, hodepine osv.). De har oppsøkt leger, fysioterapeuter, kiropraktorer og massører, uten effekt.

      De fleste av disse «behandlingsresistente» pasientene blir smertefrie eller får betydelig smertereduksjon i løpet av relativt få behandlinger. Placeboforklaringen – som er lett å gripe til – tror jeg vanskelig kan fungere her: Først går disse pasientene til alle disse behandlerne som de tror på, og når «alt» er prøvd, kommer de til oss – og da er mange gjerne så skeptiske at de er direkte fiendtlige. Og virker paradoksalt nok både sinte og skuffede når smertene er neste vekk når de forlater kontoret en halv time senere: hvis det var så enkelt, hvorfor har de så gått med smerter i så lang tid? Ikke mange trøstende ord, derimot konkret behandling som virker umiddelbart.

      Vi fjerner myofascielle smerter med «dry needle»-teknikker, en videreutvikling av teknikker utviklet av dr. Travell og dr. Simons for en menneskesalder siden. Men av en eller annen grunn er det visst god kutyme blant helsepersonell i Skandinavia å betrakte moderne triggerpunktbehandling som «alternativ medisin.» Skulle gjerne forstått årsaken til dette ettersom forskningen til Travell & Simons faktisk fyller kriteriene til god, alminnelig medisinsk, forskning.

      Når det gjelder forskningen til Thorvaldur Skuli Palsson har jeg ikke lest annet enn artikkelen i videnskab.dk. Det kan godt hende artikkelen gir et unyansert bilde, men det var det «psykologiske» elementet journalisten fokuserte på, og som jeg kommenterte. Her i Danmark finnes det en gruppe leger med stor påvirkningskraft som redefinerer en hel rekke somatiske lidelser, deriblant flere smertesyndromer, til «psykiatri» og «psykogene» smerter. Og den korrekte behandlingen av alle disse «nutcases» er følgelig psykofarmaka og samtaleterapi. Dette betyr at mange pasienter nesten automatisk havner i gruppen «funksjonelle lidelser» og blir ikke videre utredet. Det er flere eksempler på mennesker som derfor har fordi de ikke ble utredet ettersom symptomene bler tolket som «funksjonelle» og «psykiske.» Invalide mennesker får dermed trygdeytelser (smertene er bare psykiske og kan avlæres) – noe som naturligvis gjør stat og kommune glade – færre utgifter. Og for «psykiske skader» utbetaler forsikringsselskapene nesten ingenting, dette gjelder ikke for fysiske skader. Dermed blir også forsikringsselskapene fornøyde. Den tapende part er pasientene.

      Bekkenløsinger er en av disse «funksjonelle lidelsene.» Jeg så for meg hvordan Palssons forskning ville befeste også denne gruppen alvorlig lidendende smertepasienter som pseudopasienter med «innbildte smerter.» Det vil være trist for alle andre enn kommuneøkonomien, forsikringsselsskapene – og for disse legene som soper inn store penger på å overprøve sine kolleger («legekonsulenter»), og foreskrive psykoterapi til mennesker som egentlig behøver noe ganske annet.